La subrogación, en el contexto de los casos de lesiones personales, es la forma en que se determina quién paga el tratamiento médico de un lesionado y cuánto paga por él.
Cuando alguien acude al médico tras un accidente, suele utilizar algún tipo de seguro médico. Cuando lo hace, su seguro de enfermedad paga al proveedor médico según una tarifa acordada por esos servicios médicos. Por ejemplo, un proveedor médico puede cobrar 2.000 dólares por una resonancia magnética, pero el acuerdo establecido con el seguro médico del paciente significa que la compañía de seguros sólo tiene que pagar 800 dólares por la resonancia.
En un caso de accidente de coche, la reclamación contra la compañía de seguros del conductor culpable se basará en el importe total de la factura (2.000 dólares). Pero al final del caso, el seguro médico puede intentar recuperar los 800 dólares que pagó del acuerdo por lesiones personales, lo que significa que el cliente se queda con una parte menor del acuerdo final.
Hay muchos tipos diferentes de embargos y reclamaciones de subrogación a los que enfrentarse en casos de lesiones personales. Aunque normalmente se trata de reclamaciones de subrogación de seguros médicos y embargos hospitalarios, hay otras que merece la pena conocer.
El objetivo final de un abogado de lesiones personales frente a cualquier problema de subrogación es reducir el derecho de retención o reclamación de subrogación y ayudar al cliente a retener la mayor parte posible de la liquidación de su reclamación.
Las reclamaciones por lesiones personales atraen una gran atención por parte de los proveedores médicos y las compañías de seguros de salud, que quieren conseguir una parte del pastel del acuerdo. La gestión eficaz de las reclamaciones de subrogación marca una gran diferencia en el acuerdo final para nuestros clientes.
Derecho de subrogación y pólizas de seguros generales
En Georgia, el "Made Whole Doctrine"(O.C.G.A. § 33-24-56.1) limita las circunstancias en las que una compañía de seguros de salud que pagó en el tratamiento médico de las lesiones de un cliente puede subrogarse de la demanda por lesiones personales. Esta es un área complicada de la ley, pero hay algunos principios básicos que pueden ayudar a reducir o eliminar las reclamaciones de subrogación contra el caso de un cliente.
La Doctrina Made Whole de Georgia establece que un proveedor de beneficios (seguro de salud, por lo general) sólo puede recuperar de una reclamación de terceros (como el acuerdo de lesiones personales de un cliente) si el importe de la recuperación supera la suma de todas las pérdidas económicas y no económicas. Esto significa esencialmente que si un cliente tiene algún problema médico en curso o dolor de cualquier tipo, la compañía de seguros no tiene derecho a subrogarse nada del caso de ese cliente.
En muchos casos, nuestros abogados de lesiones personales pueden demostrar los daños en curso, por mínimo que sea, lo que sería suficiente para eliminar o reducir drásticamente una reclamación de subrogación. Si bien puede haber un caso fuerte para demostrar que la póliza de seguro de salud no tiene derecho a la subrogación, a menudo es una mejor práctica para resolver por unos pocos cientos de dólares con el fin de obtener una liberación de la demanda de subrogación del seguro de salud para que no puedan seguir persiguiendo al cliente en la demanda de subrogación. Hay algunas realidades sobre cómo se aplica esto dependiendo de qué tipo de proveedor de beneficios está reclamando derechos de subrogación.
En el caso de las pólizas de seguros generales, están casi completamente indefensas ante la doctrina Made Whole. Esto incluye las pólizas de los empleadores que no son ERISA (más sobre esto más adelante) y son simplemente pólizas de seguro contratadas a través de los principales proveedores, así como las pólizas del mercado y las pólizas subvencionadas como Ambetter o Amerigroup que no son Medicaid.
Reclamaciones de subrogación y pólizas ERISA
Las pólizas ERISA son una situación completamente distinta. Se rigen por la Ley federal de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (Employee Retirement Income Security Act) de 1974 y "prevalecen" sobre la Doctrina Made Whole, que es una ley estatal. Las pólizas ERISA son complicadas y luchar contra ellas es tedioso y lleva mucho tiempo.
La norma general es que si se trata de una póliza ERISA legítima autofinanciada, tiene derecho a subrogarse en la mayor parte o la totalidad de las prestaciones que pagó. Las pólizas ERISA tienen más derecho a subrogarse porque son "autofinanciadas". Las pólizas ERISA son ofrecidas exclusivamente por las empresas y se financian íntegramente con las primas de los afiliados (empleados) que cotizan a ella.
Las pólizas de seguros generales ofrecidas al público (o a veces contratadas a través de empresas) pueden absorber las pérdidas con mayor eficacia porque se financian con las primas de personas de todo el estado o país. Sin embargo, una empresa que tiene 100 empleados en una póliza ERISA sólo puede absorber las pérdidas (gastos médicos pagados por la póliza por lesiones o enfermedades de un empleado afiliado) a través de las primas que pagan esos 100 empleados.
Es importante señalar que, aunque hay varias maneras de luchar contra una reclamación de subrogación de una póliza ERISA, lo más frecuente es que no se consiga evitar por completo la reclamación de subrogación. Hay abogados que representan la política de ERISA que litigan estas políticas sobre una base diaria y, mientras que por lo general tratan de evitar litigios, es probable que no están dispuestos a abandonar por completo una reclamación.
Dicho esto, encontrar problemas con la legitimidad de la póliza o el lenguaje contractual del plan puede ayudar a los abogados de la póliza ERISA a justificar un acuerdo mucho menor que la reclamación original de subrogación.
Al fin y al cabo, queremos ayudar al cliente a retener la mayor parte posible de su indemnización, y cualquier reducción en una reclamación ERISA es un éxito.
Embargos preventivos de hospitales y médicos
Los embargos hospitalarios son muy comunes en los casos de lesiones personales. Los hospitales a menudo tratan de recuperar la totalidad de sus gastos de facturación de las demandas por lesiones personales en lugar de aceptar la tarifa acordada menor de un seguro de salud del cliente - y por desgracia no hay ninguna disposición legal que les impide hacerlo.
De hecho, la legislación de Georgia(O.C.G.A. § 44-14-470) concede a los hospitales el derecho a hacer valer un derecho de retención frente a una reclamación por lesiones personales, sin hacer mención de los casos en que se dispone de cobertura de seguro médico. Si bien hay ciertos plazos y políticas de procedimiento que deben seguirse para perfeccionar dicho derecho de retención, los hospitales de esta zona son muy buenos a la hora de identificar posibles reclamaciones por lesiones personales y asegurarse de que siguen dichos plazos y procedimientos.
Cuando el derecho de retención se hace valer legítimamente, la cuestión es si el establecimiento estará dispuesto o no a reducirlo. La respuesta suele ser "no". Los hospitales rara vez lo reducen, salvo en ocasiones en que el acuerdo es tan bajo que nadie obtendría nada si no lo hicieran.
Siempre es mejor para un cliente que el hospital tramite su facturación a través de su seguro médico y, en ocasiones, el cliente puede conseguirlo con suficientes llamadas insistentes al departamento de facturación del hospital. Sin embargo, lo más frecuente es que haya que pagar el gravamen hospitalario y que éste se reduzca muy poco o nada.
Embargos por tratamiento médico
Los embargos preventivos son embargos que el abogado de lesiones personales firma para que un cliente pueda recibir tratamiento médico cuando no tiene seguro médico. Aunque nunca son la mejor solución, a veces son necesarios y pueden ser extremadamente útiles para un cliente que de otro modo no tiene forma de obtener o pagar un tratamiento médico.
Un aspecto importante a tener en cuenta en este tipo de embargos es la reputación del proveedor médico. Hay muchos proveedores médicos que están dispuestos a tratar a un cliente en virtud de una carta de protección -o un derecho de retención o un acuerdo de financiación-, pero sólo buscan ganar mucho dinero con el caso de un cliente y se dedicarán a un tratamiento desenfrenado, excesivamente caro, ineficaz o innecesario de un cliente.
Aunque nunca podemos dirigir el tratamiento médico de un cliente (ni querríamos hacerlo), nuestra prioridad es hablar con cada cliente sobre los posibles peligros de tratar con un proveedor con mala reputación en la zona.
Aunque un derecho de retención por tratamiento puede parecer idílico, el mayor inconveniente es que el proveedor médico tendrá que recibir el pago de su tarifa de facturación completa al final del caso. Esa es la condición del derecho de retención y, aunque pueden reducir algo su derecho de retención total, el cliente siempre acabará pagando más por el tratamiento recibido con un derecho de retención que por el tratamiento pagado a través de un seguro médico.
Subrogación y pólizas "Med Pay" del seguro de automóvil
Las pólizas de pagos médicos (Med Pay) a través de la propia póliza de seguro de auto de un cliente también están sujetas a la Doctrina Made Whole de Georgia. Pólizas de Med Pay suelen ser muy pequeñas - alrededor de $ 5,000 por lo general. La mayoría de los tratamientos de una colisión grave de automóviles ascenderá a mucho más que eso.
Además, Med Pay suele pagar la tarifa de facturación completa, lo que significa que si un proveedor médico cobra 2.000 $ por una resonancia magnética, la póliza de Med Pay le pagará los 2.000 $ completos porque no tiene una tarifa acordada como la que tiene un seguro médico.
Sin embargo, dado que una póliza de Med Pay se utiliza a lo largo de un siniestro, sus derechos de subrogación son similares a los de una póliza de seguro general en virtud de la doctrina Made Whole. Como tal, las aseguradoras Med Pay a menudo no tienen que ser reembolsados o se conformarán con una fracción de su reclamación inicial de subrogación. Pero debido a que Med Pay es a través de un seguro de auto del propio cliente, la cobertura UM / UIM del cliente puede ser contractualmente derecho a una compensación. Esto significa que si hay un acuerdo UM / UIM con el portador del cliente por $ 50.000, el portador sólo puede tener que pagar $ 45.000 de la solución debido a la "compensación" de los $ 5.000 en Med Pay que ya pagó.
Subrogación por daños personales y gravámenes de programas federales
Embargos de Medicare
Medicare es un programa administrado por el gobierno federal. Como tal, tienen un derecho de retención legal sobre el producto de cualquier demanda por lesiones personales relacionadas con el tratamiento pagado por Medicare (42 U.S.C. § 1395). A diferencia del derecho de retención del hospital legal en Georgia, que sólo es exigible contra la reclamación de lesiones personales en sí, un derecho de retención de Medicare es exigible contra casi todo el mundo y todo lo relacionado con la reclamación - incluyendo la parte lesionada, la parte culpable, la aseguradora culpable, y el abogado de la parte lesionada.
Por ello, es imperativo asegurarse de que los embargos de Medicare se abordan y satisfacen plenamente en el acuerdo. En el momento del acuerdo, se puede solicitar una reducción del derecho de retención de Medicare. Si el acuerdo es bajo, Medicare a veces reducirá para dar cuenta de los honorarios del abogado y para asegurarse de que el cliente obtiene algo del acuerdo también. Pero como Medicare está establecido a nivel federal, hay que notificárselo y satisfacer su reclamación.
Embargos de Medicaid
Aunque Medicaid también es un programa federal, a diferencia de Medicare es administrado por el Estado a través del Departamento de Salud Comunitaria de Georgia. Al igual que Medicare, sin embargo, Medicaid tampoco está sujeto a la Doctrina Made Whole. Así que de nuevo, el abogado es responsable de ponerse en contacto con Medicaid y asegurarse de que cualquier derecho de retención que tienen se aborda. Por lo general, reducir sus gravámenes como una cuestión de política pública en los casos en que la solución es baja.
Una excepción importante es que Medicaid sólo puede subrogarse de los fondos del acuerdo específicamente asignados a la compensación de gastos médicos. Aunque esto no se plantea a menudo, puede convertirse en una cuestión jurídica muy importante.
En Georgia, un menor no tiene derecho legal a reclamar por sus propios gastos médicos, ya que esa reclamación corresponde a los padres. Si las reclamaciones no económicas(dolor y sufrimiento, no daños médicos) están siendo perseguidos contra la compañía de responsabilidad en nombre de un hijo menor de edad, cualquier acuerdo sobre los daños no económicos no estarían sujetos a la subrogación de Medicaid. Aunque se trata de una circunstancia poco frecuente, puede llegar a ser importante cuando se trata de ayudar a un cliente a retener su valor máximo de liquidación al cierre de un caso.
Embargos TRICARE
Como programa federal, TRICARE sigue prácticamente las mismas normas que Medicare y Medicaid. Los abogados están obligados a ponerse en contacto con ellos y verificar si van a presentar una reclamación, y tienen un derecho de retención legal sobre cualquier reclamación por lesiones personales relacionada con el tratamiento por el que pagaron en virtud del 42 U.S.C. § 2651.
Además, como programa bajo la ley federal, los embargos de TRICARE no están sujetos a la Doctrina Made Whole de Georgia. TRICARE normalmente se involucra cuando un cliente es un miembro del servicio activo, veterano o un miembro de la familia bajo esa cobertura. De todas las organizaciones federales que proporcionan beneficios médicos, el VA (que a menudo es el proveedor médico tratante) y TRICARE son 2 de las organizaciones gubernamentales más engorrosas y tediosas que pueden tomar enormes cantidades de tiempo para responder a las solicitudes o consultas.
Al igual que con Medicare y Medicaid, TRICARE suele reducir una reclamación de subrogación si no hacerlo supone una carga excesiva para el cliente debido a una liquidación baja.
Subrogación en la indemnización por accidentes laborales
En virtud de la legislación de Georgia(O.C.G.A. § 34-9-11.1(b)), un empresario puede solicitar el reembolso de una indemnización por accidente laboral. Sin embargo, todavía están sujetos a la Doctrina Made Whole del estado y no pueden recuperar si un reclamante no ha sido totalmente compensado.
Muchas empresas de lesiones personales no manejan asuntos de compensación de los trabajadores y, a menudo se refieren a cabo una disputa de compensación de los trabajadores a otra empresa. Cuando es el momento para que el cliente resuelva la parte de compensación de los trabajadores de la demanda (que es normalmente antes de la demanda de lesiones personales debido a las limitaciones de tiempo más cortos en una demanda de compensación de los trabajadores), la empresa de lesiones personales volverá a seguir con el cliente y perseguir la demanda de lesiones personales a partir de ahí.
A menudo, las liberaciones propuestas por el empleador en la demanda de indemnización de los trabajadores tendrán términos expansivos que pueden dañar o incluso eliminar la demanda por lesiones personales de un cliente. La liberación también puede tener términos que hablan de los derechos del empleador a subrogarse de otras reclamaciones (lesiones personales), lo que significa que un cliente podría terminar siendo responsable de pagar más de lo que de otro modo sería si la liberación no se revisa cuidadosamente.
Además, si un trabajador lesionado era un empleado federal de algún tipo, la reclamación de indemnización de los trabajadores puede surgir en virtud de la ley federal separada que no está sujeta a la Doctrina Made Whole de Georgia.
Cómo un abogado con experiencia en lesiones personales de Georgia puede maximizar su acuerdo final
La subrogación es un ámbito jurídico confuso y complicado que a menudo presenta tantas zonas grises como normas definidas. Es increíblemente importante contratar a un abogado que entienda perfectamente estas cuestiones y pueda ayudar al cliente a sortearlas eficazmente a la hora de llegar a un acuerdo. Reducir o eliminar las reclamaciones por subrogación puede suponer una enorme diferencia en lo que recibe el cliente.
En un caso de nuestro bufete, una reclamación por subrogación de 50.000 dólares se redujo a 500 dólares, lo que significó que el cliente se quedó con 49.500 dólares que, de otro modo, habría perdido por una reclamación de subrogación.
La comprensión de estas cuestiones nos permite luchar con eficacia para que nuestro cliente mantenga más de su liquidación en lugar de perderlo a los proveedores médicos codiciosos y compañías de seguros.
Si usted está recibiendo tratamiento médico debido a un accidente y tiene alguna pregunta sobre estos temas, estaremos encantados de ayudarle. Llámenos al (866) 592-1296 o póngase en contacto con nosotros en línea hoy mismo para una consulta gratuita y sin compromiso.